솔로몬보험회사(보험자)는 2015. 11. 14. 나이롱(보험계약자)씨와 상해·사망 또는 후유장애 발생 시 정액 보험금을 지급하고, 상해 또는 질병으로 인한 입원·통원 의료비, 입원 일당 등을 보장하는 보험계약을 체결하였습니다.

나이롱씨는 질병이 생겨 병원에 갔고, 통원치료가 가능한 질병임에도 입원 의료비를 받을 목적으로 정도를 과장하여 장기간 입원하여 솔로몬보험회사에게 입원치료를 지급사유로 보험금을 청구하였습니다. 이후 나이롱씨는 실제 지급받을 수 있는 보험금보다 과다한 액수의 입원 의료비 등 보험금을 지급받아 편취한 사실이 밝혀져 형사사건에서 유죄판결을 선고받기도 하였습니다.
이에 솔로몬보험회사는 보험금 부당편취를 이유로 형사사건에서 유죄판결을 받은 나이롱씨에게 보험계약의 해지 통지를 하였습니다.

계약해지와 관련하여, 과연 누구의 말이 타당할까요?

정답:  솔로몬보험회사: 나이롱씨가 보험금을 부정 취득할 목적으로 통원치료가 가능한 질병임에도 허위 입원치료를 받았고, 보험금 부당편취로 유죄판결까지 받았습니다. 이는 저희와 신뢰관계를 파괴하는 행위로 계약의 존속을 기대할 수 없는 중대한 사유로 보아 보험계약을 해지할 수 있습니다. 입니다.

이 사안은 입원치료를 지급사유로 보험금을 청구하여 지급받았으나 그 입원치료의 전부 또는 일부가 필요하지 않은 것으로 밝혀진 경우 해지권이 인정되는지 여부가 문제됩니다.

이와 관련하여 대법원은 다음과 같이 판단하였습니다.

보험계약은 장기간의 보험기간 동안 존속하는 계속적 계약일 뿐만 아니라, 도덕적 위험의 우려가 있어 당사자의 윤리성과 선의성이 강하게 요구되는 특성이 있으므로 당사자 사이에 강한 신뢰관계가 있어야 한다. 따라서 보험계약의 존속 중에 당사자 일방의 부당한 행위 등으로 인하여 계약의 기초가 되는 신뢰관계가 파괴되어 계약의 존속을 기대할 수 없는 중대한 사유가 있는 때에는 상대방은 그 계약을 해지함으로써 장래에 향하여 그 효력을 소멸시킬 수 있다.

보험계약자 측이 입원치료를 지급사유로 보험금을 청구하거나 이를 지급받았으나 그 입원치료의 전부 또는 일부가 필요하지 않은 것으로 밝혀진 경우, 입원치료를 받게 된 경위, 보험금을 부정 취득할 목적으로 입원치료의 필요성이 없음을 알면서도 입원을 하였는지 여부, 입원치료의 필요성이 없는 입원 일수나 그에 대한 보험금 액수, 보험금 청구나 수령 횟수, 보험계약자 측이 가입한 다른 보험계약과 관련된 사정, 서류의 조작 여부 등 여러 사정을 종합적으로 고려하여 보험계약자 측의 부당한 보험금 청구나 보험금 수령으로 인하여 보험계약의 기초가 되는 신뢰관계가 파괴되어 보험계약의 존속을 기대할 수 없는 중대한 사유가 있다고 인정된다면 보험자는 보험계약을 해지할 수 있고, 위 계약은 장래에 대하여 그 효력을 잃는다.

한편 이러한 해지권은 신의성실의 원칙을 정한 ⌜민법⌟ 제2조에 근거한 것으로서 보험계약 관계에 당연히 전제된 것이므로, 보험자에게 사전에 설명할 의무가 있다거나 보험자가 이러한 해지권을 행사하는 것이 ⌜상법⌟ 제663조나 약관의 규제에 관한 법률 제9조 제2호를 위반한 것이라고 볼 수 없다. 보험자가 보험금 지급에 관한 심사를 하는 단계에서 지급 요건을 충족하지 못한 것을 밝히지 못하고 보험금을 지급했다는 이유만으로, 보험자가 이러한 해지권을 행사하는 것이 보험계약상 신의성실의 원칙 위반이라고 볼 수도 없다. 다만 이러한 해지권은 보험약관에 명시되어 있지 않고 또 구체적 사안에서 해지사유가 있는지 여부가 명확하지 않은 면이 있을 뿐만 아니라, 보험자가 부당한 보험금 청구를 거절하거나 기지급 보험금을 반환받는 것을 넘어서 보험계약 자체를 해지하는 것은 자칫 보험계약자 측에 과도한 불이익이 될 수 있다는 점을 고려할 때, 구체적 사안에서 보험자가 이와 같은 해지권을 행사할 수 있는지는 신중하고 엄격하게 판단하여야 한다.

따라서 판례와 같이 이 사례에서 나이롱씨는 입원치료비를 받을 목적으로 입원의 필요가 없음에도 입원치료를 받았고, 입원치료비가 실제 지급받을 수 있는 금액보다 과다하고, 보험금 부당편취를 이유로 유죄판결을 선고받기까지 하였으므로 솔로몬보험회사는 나이롱씨와 보험계약을 해지할 수 있을 것입니다.

평결일 : 2021년 8월 23일
* 위의 내용은 평결일을 기준으로 작성된 것으로 현행 법령 및 판례의 내용과 다를 수 있습니다.

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